La Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica, publicado por el Consejo de Salubridad General
En días pasados el Consejo de Salubridad General publicó un documento intitulado “Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica”, que tiene por objeto servir de pauta o guía para los profesionales de la Salud que, en caso de llegar a una situación crítica en la que no haya disponibilidad de recursos médicos para el tratamiento a los pacientes de la enfermedad causada por el por el virus SARS-CoV-2, deberán decidir que pacientes reciben el recurso.
Para empezar, hay que tener muy claro, dicho documento, consultable en la página electrónica del Consejo de Salubridad General[1], es solo un proyecto elaborado por una Comisión en Bioética de esa institución y aun debe ser presentado y aprobado por dicho Consejo y publicado en el Diario Oficial de Salud por la Secretaría de Salud con el fin de ser sancionado. Mientras tanto solo es un proyecto que podrá sufrir modificaciones, adiciones e inclusive ser totalmente cambiado.
Como antecedente, la Organización Mundial de la Salud desde el año 2007, proponía una serie de consideraciones éticas a aplicar en salud pública para responder a la influenza[2]. México, como parte de la Organización Mundial de la Salud, lo debe observar y aplicar, siempre y cuando lo establecido en el pacto federal, no contravenga esos lineamientos.
La “Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica” se desarrolló sobre un único supuesto o criterio y sería aplicable a aquellos casos que requieran cuidados hospitalarios intensivos que no puedan ser atendidos en el lugar de tratamiento por no existir el recurso médico material, y tampoco puedan ser referidos a otro centro de salud para ser atendidos de manera adecuada.
Así pues, el documento, que es dividido en dos secciones o partes. En cuanto a la primera parte, el documento establece como principio rector salvar la mayor cantidad de vidas bajo los principios de Salud Pública Justicia Social, orden de llegada y equidad.
En ese tenor, el principio de Salud Pública evalúa dos aspectos: (i) la posibilidad de que un paciente mejore y sobreviva, y (ii) el tiempo que dicho paciente utilizará los recursos escasos que se pueden reutilizar.
Qué pasará en la práctica cuando tengamos un ventilador y haya dos pacientes que lo requieren: un paciente “A” de 80 años y un paciente “B” de 20 años. En este caso, atendiendo al principio de vida-por completarse[3], debería de asignarse el recurso al paciente B, pues esa manera de actuar atiende a salvar una vida que no ha desarrollado todas sus etapas y que, por sus condiciones físicas, será posible o probable que llegue a vivirlas.
Ahora, no solo el tema de la edad, que parecería discriminación y abandono a un grupo vulnerable como lo son las personas mayores de edad, son elementos que se tomarían en cuenta para la decisión de la asignación de recursos y el tratamiento médico intensivo, eso se explica en la segunda parte del documento en la parte que expone el procedimiento a seguir.
El procedimiento propuesto involucra la creación de equipos de “triaje”, que son los encargados de asignar recursos escasos de medicina crítica para el tratamiento en cuidados intensivos. Estos equipos de triaje, independientes del médico tratante, estarían formados por: (i) Oficial de Triaje, que es un médico intensivista o un médico urgenciólogo; (ii) 2do Oficial de Triaje, que deberá ser un profesional de la enfermería intensivista o de urgencias médicas; y, (iii) Administración, que es un administrador del centro de salud.
El sistema para asignación de recursos médicos tendría dos pasos:
1) Calcular el puntaje inicial de priorización de cada paciente.
2) Reevaluar de manera diaria el puntaje de triaje de pacientes que están utilizando recursos de medicina crítica.
Para calcular el puntaje el paciente debe encontrarse estabilizado brindándole, al efecto, todos los cuidados necesarios, inclusive los mecánicos. De tal suerte, la guía propone utilizar el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) u otro método objetivo y validado de supervivencia, que deberá de ser utilizado para determinar la prognosis de supervivencia del paciente. Se dará prioridad u obtendrá menor puntaje el paciente que tiene mayor probabilidad de sobrevivir con el menor tiempo de ayuda de la medicina crítica, en primer lugar; en segundo lugar, se dará prioridad a salvar la mayor cantidad de vidas-por-completarse, lo que ya se explicó. La presencia de comorbilidades serias deberá de ser tomada en cuenta cuando se calcule la prognosis a largo plazo de las y los pacientes. A menor puntaje mayor probabilidad de beneficiarse de los recursos escasos de medicina crítica.
Las decisiones tomadas por el Oficial de Triaje para la asignación o reasignación de recursos médicos escasos puede ser apelada; recurso que debe ser resuelto de inmediato por un Comité revisor. La apelación sólo podrá objetar la manera en la que se calculó el puntaje de priorización y no dará trámite a las apelaciones que cuestionan la pertinencia del método de priorización.
El documento propone que solo podrán apelar la asignación o reasignación que hiciera la Unidad de Triaje, el paciente, familiares o el médico tratante.
Sólo tendrán prioridad para la asignación o reasignación de recursos médicos escasos aquellos que formen parte del personal de salud que combate la emergencia de COVID-19, entendiéndose este como médicos tratantes, personal de enfermería, terapeutas respiratorios, personal de mantenimiento que desinfecta las instalaciones, camilleros, por ejemplo.
Ciertamente, los principios que expone la guía dejan de observar el priorizar la defensa y protección a grupos vulnerables, como lo son los adultos mayores, personas con enfermedades crónicas o degenerativas, en situación de calle, desnutrición, pobreza o que padezcan o sean parte de cierto grupo o comunidad que por sus características los ponga en desventaja del grueso de la población del país por tener diezmada su salud o condiciones de vida. Empero, lo referido en la Guía deja de lado esas variables, que también deberían o podrían importar o tener un cierto peso en el análisis de los casos para la toma de la decisión, para dar prioridad a la Salud Pública nacional.
No obstante que las políticas públicas que podrían ser aplicadas en situaciones críticas como la relatada buscan el bienestar del mayor número de personas, los gobernados en lo particular no tendrían por qué quedar vulnerados la protección de sus derechos fundamentales como lo son la vida y el derecho a la Protección de la Salud.
Una vez que se tenga la versión final del documento y que sea aprobado por el Consejo de Salubridad General, para ser publicado en el Diario Oficial de la Federación por la Secretaría de Salud, estaremos en aptitud de apreciar sus alcances legales y las medidas integrales para proteger al ciudadano de los posibles abusos que sufran en la aplicación de esa guía, pero, mientras tanto, por ser actos de autoridad que pudieran implicar la pérdida de la vida por la falta de acceso a la atención médica, consideramos procedente la tramitación de un Juicio de Amparo en contra de la publicación de la propia guía o de la aplicación de aquella en forma de la determinación de asignación o reasignación de recursos médicos escasos por la Unidad de Triaje. En la promoción de ese Juicio de Amparo se buscaría solicitar la suspensión de la ejecución del acto de autoridad, materializado en la decisión de la asignación o reasignación del material médico crítico escaso por la unidad de triaje, con efectos restitutorios para que se brinde la atención médica necesaria para el paciente con necesidad de cuidados intensivos hasta en tanto se resuelva el juicio de amparo.
La promoción de este juicio de garantías la consideramos procedente, pues la Guía y la aplicación de sus medidas importa el peligro de pérdida de la vida por motivos de discriminación, además de que se dejan de lado principios como el cuidado y protección a grupos vulnerables.
Cierto es, que la responsabilidad médica es la obligación que une al médico con el paciente por la prestación de los servicios profesionales necesarios para atender al solicitante del servicio. Tratándose de la aplicación de las medidas señaladas en la “Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica” por los médicos y profesionales de la Salud encargados de la atención del COVID-19, por ser esa guía un documento publicado por la máxima autoridad sanitaria del país que contiene los lineamientos y forma de actuar de los encargados de los centros de salud donde se brinde esa clase de atención, el profesional de la salud no podría ser sujeto de responder civilmente por negligencia o incumplimiento de la lex artis por su aplicación, porque todos los profesionales de la salud están obligados a la observancia de las medidas establecidas por el Consejo de Salubridad General, por tal motivo, ya señalamos que para la aplicación de los postulados de la Guía es recomendable la promoción del juicio de amparo.
Ahora, de ser el caso de que el profesional de la salud actúe en contravención u omita actuar siguiendo las directrices que la guía, como podría ser no asignar el recurso médico escaso de medicina crítica, aún y cuando se cumplan todos los supuestos que la Guía señala para que suceda, esto podría llevar, dependiendo si se causa un daño al paciente, a valorar la existencia de una responsabilidad médica que traiga la consecuencia que el profesional de la salud quede obligado a reparar el daño material yo/ moral que haya llegado a causar.
[2] https://www.who.int/ethics/WHO_CDS_EPR_GIP_2007.2_spa.pdf
[3] “una vida-por-completarse se debe de entender como aquella que aún no ha pasado por los diferentes estados de desarrollo bio-psico-social humanos (i.e. infancia, adolescencia, edad adulta, vejez). Y de entre las vidas-por-completarse hay que elegir aquellas que están en etapas más tempranas.”